ЦЕНТРАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

19 июня 2020 г.	№	253/1870-7	
Москва

Об образцах заполнения подписных листов 
на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
по одномандатным избирательным округам

В соответствии с частью 11 статьи 45 Федерального закона 
«О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» Центральная избирательная комиссия Российской Федерации  постановляет:
1. Утвердить образцы заполнения подписных листов в части, касающейся указания наименования и номера одномандатного избирательного округа, на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва (приложения № 1–8).

2. Опубликовать настоящее постановление в официальном печатном органе Центральной избирательной комиссии Российской Федерации – журнале «Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации» и официальном сетевом издании «Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации».

Председатель
Центральной избирательной комиссии Российской Федерации	Э.А. Памфилова	
		
Секретарь
Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации	М.В. Гришина	

Приложение № 1
УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 19 июня 2020 г. № 253/1870-7
подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации “		”		20		года	
(дата голосования)1
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от 
(наименование политической партии)
кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) – Нижнекамский одномандатный

избирательный округ № 28 гражданина Российской Федерации	,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)		
проживающего 			
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)		

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
_____________________________________
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение № 2
УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 19 июня 2020 г. № 253/1870-7
подписной лист

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации “		”		20		года	
(дата голосования)1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу 

Республика Татарстан (Татарстан) – Нижнекамский одномандатный избирательный округ № 28 гражданина Российской Федерации

	, родившегося	,	
(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)	
работающего 	,
(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего 
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
___________________________________________
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
Приложение № 3
УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 19 июня 2020 г. № 253/1870-7
подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации “		”		20		года	
(дата голосования)1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от 	
(наименование политической партии)
кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Курская область – Сеймский одномандатный избирательный округ № 110

гражданина Российской Федерации 	,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)		
проживающего 			
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)		

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
_____________________________________
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение № 4
УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 19 июня 2020 г. № 253/1870-7
подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации “		”		20		года	
(дата голосования)1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Курская область – 

Сеймский одномандатный избирательный округ № 110 гражданина Российской Федерации _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося		, работающего	,	
	(дата рождения)		(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)
	
проживающего __________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
___________________________________________
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
Приложение № 5
УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 19 июня 2020 г. № 253/1870-7
подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации “		”		20		года	
(дата голосования)1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от 
(наименование политической партии)
кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Пензенская область – Лермонтовский одномандатный избирательный округ № 147

гражданина Российской Федерации	,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)		
проживающего 			
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)		

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
_____________________________________
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение № 6
УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 19 июня 2020 г. № 253/1870-7
подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации “		”		20		года	
(дата голосования)1
 
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Пензенская область –

Лермонтовский одномандатный избирательный округ № 147 гражданина Российской Федерации ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося		, работающего	,	
	(дата рождения)		(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)
	
проживающего ____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
___________________________________________
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
Приложение № 7
УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 19 июня 2020 г. № 253/1870-7
подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации “		”		20		года	
(дата голосования)1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от 	
(наименование политической партии)
кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ярославская область – Ярославский одномандатный избирательный округ № 194

гражданина Российской Федерации 	,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)		
проживающего 			
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)		

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
_____________________________________
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение № 8
УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 19 июня 2020 г. № 253/1870-7
подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации “		”		20		года	
(дата голосования)1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ярославская область –

Ярославский одномандатный избирательный округ № 194 гражданина Российской Федерации __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
 родившегося		, работающего	,	
	(дата рождения)		(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)
	
проживающего __________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
___________________________________________
1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.